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入所のお申込み

入所お申込みの注意事項

下記のフォームより入学の仮申し込みが行えます。※印がついているものは必須入力です。
入所当日は、住民票抄本若しくは免許証を持参の上、当所にお越し下さい。

入所希望年月日 平成 日(月曜・水曜・土曜)
希望受講科 普通車(MT) 普通車(AT)
大型二輪(MT)
普通二輪(MT) 普通二輪(AT)
小型二輪(MT) 小型二輪(AT)
普通二種(MT) 普通二種(AT)
審査普通 審査二輪
部別
本籍又は国籍(フリガナ)
本籍又は国籍
郵便番号
住所
※棟・号室番号まで入力して下さい。
お名前(フリガナ)(姓・名)
お名前(姓・名)
生年月日 日 (満 歳)
(例)平成18年1月1日
性別
勤務先又は学校名
連絡先電話番号 自宅:  携帯:
メールアドレス
所有免許 大型 中型 準中型 普通 大特 大自二 普自二
小特 原付 大型二 普通二 大特二 なし
備考
(ご希望コースなど、事前にお聞きしておくことなど)